COM-B, el modelo que explica el comportamiento de los pacientes no adherentes
Según Farmaindustria, en España, el 50% de los pacientes crónicos no son adherentes a los tratamientos prescritos. Este hecho, inevitablemente, puede provocar un problema de salud pública, derivado de las consecuencias clínicas y económicas de su incumplimiento. Y es que la falta de adherencia se asocia a una disminución de la calidad y de la esperanza de vida. Además de vincularse a un peor control de la enfermedad porque incrementa sus complicaciones y repercute en un aumento de las consultas, hospitalizaciones y pruebas complementarias.
En España, el 50% de los pacientes crónicos no son adherentes a los tratamientos prescritos.
Farmaindustria
El perfil del paciente no adherente
El Plan de adherencia al tratamiento, refleja que la edad es una variable a tener en cuenta. Destaca que el grupo de edad menos adherente es el de menores de 45 años. Los jóvenes parecen manifestar un mayor cuestionamiento de los tratamientos y menos concienciación sobre la necesidad de cumplir las pautas prescritas. Sin embargo, el miedo, el olvido y la confusión parecen afectar a los pacientes de más edad.
En este sentido, la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria presenta, en el estudio Dispensación, adherencia y uso adecuado del tratamiento, una encuesta telefónica realizada a 1.400 pacientes crónicos con el fin de obtener tres perfiles de pacientes-tipo no adherentes (confundidos, desconfiados y que banalizan) frente a dos perfiles-tipo adherentes (clásicos y modélicos).
Pacientes no adherentes confundidos (dependientes)
Son pacientes mayores (más de 65 años) que, a menudo, viven solos. El tratamiento les resulta complejo, bien por el número de fármacos como por las posibles dificultades asociadas a la forma de uso de los mismos. La mayoría de estos pacientes son pluripatológicos, polimedicados y crónicos. Además, parecen mostrar confusión ante la medicación, lo que le lleva a ser un paciente dependiente. Esta categoría responde a uno de los principales factores de riesgos asociados a la falta de adherencia.
Pacientes no adherentes desconfiados (críticos)
Según la encuesta, son adultos jóvenes (menos 45 años) en los que la falta de confianza en el profesional es una barrera en la adherencia a los tratamientos, a pesar de ser conscientes de su importancia. Estos pacientes suelen ser exigentes con su médico y tratamiento. Busca información por sí mismo y, en ocasiones, es un paciente crítico, incluso con el precio del medicamento.
Pacientes no adherentes que banalizan (no conscientes)
Esta categoría agrupa a pacientes menores de 45 años, con una formación media-alta. Padecen únicamente una enfermedad, reciben solo un tratamiento y que cuentan con el apoyo familiar. Manifiestan falta de compromiso con su patología, siendo poco constantes. Banalizan el problema y cuestionan los tratamientos lo que les lleva a seguir malos hábitos de salud y a modificar incluso las recomendaciones de los profesionales sanitarios.
Paciente adherente clásico
Son pacientes adherentes con el tratamiento aunque, en realidad, no entienden el porqué. Según la encuesta, son generalmente varones mayores (más de 65 años) que muestran con buenos niveles de adherencia y hábitos de vida saludables.
Paciente adherente modélico
Se trata de pacientes que viven en hogares numerosos y que tienen buenos hábitos de salud. Muestran altos niveles de adherencia, se muestran colaboradores y activos. También son constantes y rigurosos.
Las patologías con menores índices de adherencia
En el Plan de adherencia al tratamiento destacan las grandes diferencias que existen entre enfermos de diversas patologías. Contrasta notablemente que solo un 28% de pacientes con depresión sigan las prescripciones frente al 70% con patologías como en cáncer o el VIH. Por otro lado, los pacientes con hipertensión (52%), diabetes (56%) y EPOC (41%) presentan, en general, valores bajos de adherencia. El informe explica que la irregularidad del curso clínico, la complejidad de los tratamientos y algunos aspectos psicológicos y socioculturales asociados a estas enfermedades, determinan en muchos casos la falta de adherencia. Además, son muchas las veces que se les recomienda a los pacientes de estas patologías tratamientos no farmacológicos asociados que implican cambios en los hábitos de vida y que suponen una barrera importancia para la adherencia, entendida como el cumplimiento farmacológico y no farmacológico.
Respecto a las enfermedades infecciosas (54%) parece que existe cierta tendencia a que el paciente abandone el régimen terapéutico cuando empieza a mejorar y sentirse bien, lo que ocasiona la generación de resistencias a los antibióticos.
Las causas de la falta de adherencia, explicadas con el modelo COM-B
Hay numerosas teorías psicológicas formuladas para intentar explicar la baja adherencia a los tratamientos. El modelo COM-B es un marco teórico que parece fundamentar y facilitar la toma de decisiones de cara a llevar a cabo intervenciones y mejorar la adhesión terapéutica, con independencia de la patología que presente el paciente.
El modelo COM-B destaca tres componentes que influyen en la conducta habilidad, oportunidad y motivación. Y plantea, además, las siguientes premisas:
- Cada componente puede influir en la conducta directamente.
- Los componentes de habilidad y oportunidad pueden influir en la motivación y así afectar la conducta.
- El modelo COM-B destaca por su dinamismo: la realización de una conducta puede influir, a su vez, en la habilidad, la oportunidad y la motivación.
Habilidad
Se refiere a la capacidad de la persona, tanto psicológica como física, para llevar a cabo la actividad o tarea:
- Factores psicológicos: En el terreno de la adherencia, incluyen la comprensión del paciente sobre su enfermedad y tratamiento, el pensamiento cognitivo (memoria, capacidad de juicio, pensamiento…) así como la función ejecutiva (capacidad de planificar).
- Factores físicos: Son relevantes para lograr que los pacientes se adapten a los cambios de estilo de vida (dieta o comportamientos sociales). La destreza o la capacidad de deglutir también pueden ser importantes para que las personas tomen adecuadamente sus fármacos prescritos.
Motivación
La motivación cubre ampliamente todos los procesos cerebrales que energizan y dirigen la conducta. En el modelo COM-B, los factores motivacionales pueden clasificarse en reflexivos o automáticos:
- Motivaciones reflexivas: En relación con la adherencia, se refieren a la percepción por parte del paciente de su enfermedad (su causa, si es crónica y aguda…), sus creencias sobre el tratamiento (si es necesario, eficaz, si le produce efectos adversos ahora o si lo hará en el futuro, si le genera aversión tomar medicamentos…), sus expectativas sobre el resultado del tratamiento y la fe que pueda tener en sus propias capacidades para seguir las pautas.
- Motivaciones automáticas: Son aquellas emociones e impulsos que surgen del aprendizaje asociativo y/o disposiciones innatas. Englobarían aquellos estímulos que le llevaran a ser o no adherente, como los estados de ánimo o incluso trastornos, como depresión o ansiedad.
Respecto a los efectos adversos, es relevante hacer hincapié en que, la interrupción del tratamiento debido a la aparición de efectos adversos es una de las causas más comunes de incumplimiento. Además, también es frecuente que el paciente abandone el tratamiento si no observa un resultado beneficioso a corto plazo. Esta es una de las conclusiones del artículo Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora, en el que explican, entre otras cosas, la baja adhesión a los tratamientos en patologías como la depresión, ya que se comienzan a observar los beneficios tras un periodo más o menos prolongado tras el inicio de la medicación.
La interrupción del tratamiento debido a la aparición de efectos adversos es una de las causas más comunes de incumplimiento. Además, también es frecuente que el paciente abandone el tratamiento si no observa un resultado beneficioso a corto plazo.
Tatiana Dillaa, Amparo Valladares, Luis Lizán y José Antonio Sacristán
Oportunidad
Son todos aquellos que hacen posible el comportamiento. Pueden ser físicos y sociales:
- Oportunidad física: Incluyen factores como el acceso a la medicación, la complejidad del tratamiento, los costes o las características físicas de la medicación (tamaño, sabor, olor, vía de administración…)
- Oportunidad social: Abarca el apoyo social y la relación médico-paciente.
En definitiva, ante un reto como la adherencia, es más que necesario detectar cuáles son los factores que llevan al paciente a no cumplir el tratamiento. El modelo COM-B proporciona una visión holística del problema, lo que contribuirá a elegir las técnicas más apropiadas de modificación de conducta aumentando así la probabilidad de que la intervención sea lo más eficaz posible.